karta odmowy przyjęcia do szpitala

Karta statystyczna psychiatryczna A5 (o) Mz/Szp-11b Z-118 40 3. Karta statystyczna poradni psychiatrycznej A5 (o) Z-120 40 4. Świadectwo lekarskie dla przyjęcia do szpitala psychiatrycznego A4 (o) Mz/Ps-7 Z-128 20 5. Historia choroby szpitala psychiatrycznego A3 (o) Mz/Szp-70 Z-129 5 6. Załącznik do historii choroby - szpitala psychiatrycznego Procedurę przyjęcia do Szpitalnego Oddziału ratunkowego określa § 12 Regulaminu Organizacyjnego WIM dotyczący procedury przyjęć w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym WIM. Pacjent zgłaszający się samodzielnie do SOR, pobiera w kolejkomacie bilet oznaczony literą „D” z indywidualnym numerem i czasem zgłoszenia się do oddziału. • Karta informacyjna leczenia szpitalnego, Szablon CDA dla karty informacyjnej leczenia szpitalnego • Karta odmowy przyjęcia do szpitala, Szablon CDA karty odmowy przyjęcia do szpitala • Konsultację lekarską, Szablon CDA dokumentu konsultacji lekarskiej • Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej -zawiera szablony dokumentów: 11) wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala; 12) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego; 13) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane; jeśli wiec gdzieś słyszeliście, że wystarczy wrzucić pustą kartkę lub postawić znak „x” w każdej kratce, aby frekwencję zbijać — to nieprawda, albowiem co najwyżej jest to głos nieważny, który nie będzie liczył się do rozstrzygnięcia referendum (art. 66 ust. 2 ustawy); z ustawy o referendum ogólnokrajowym. art. 21 ust. 2. nonton film avatar 2 sub indo bioskopkeren. Odmowa przyjęcia do szpitala. Jak dobrze napisać informację dla pacjenta? Dokumentacja dodaj komentarz W wielu sprawach sądowych pojawia się zagadnienie odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala. Najczęściej chodzi o sytuację, w której lekarz po zbadaniu pacjenta nie widział wskazań do hospitalizacji i odesłał go do domu, a pacjent potem zmarł (np. zator tętnicy krezkowej czy NZK). W takim przypadku w ocenie prawidłowości postępowania lekarza z IP bardzo ważną rolę odgrywa dokumentacji medyczna, a szczególnie wydawana pacjentowi informacja. Zgodnie z § 28 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania: „W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach”. W moim przekonaniu niezwykle ważne jest zamieszczenie w tej informacji niektórych elementów, które będą potem pomocne w sądzie. Wielu lekarzy o tym zapomina, ponieważ uważa, że powód odmowy oraz dokładny opis udzielonych pacjentowi świadczeń zdrowotnych musi się znaleźć w księdze odmów przyjęć i udzielonych porad ambulatoryjnych w IP (§ 28 ust. 1 ww. rozporządzenia), więc nie ma potrzeby tego powtarzać. Tymczasem w sprawach sądowych pacjenci (lub ich rodziny) argumentują, że prawdziwe jest to, co zostało wskazane na informacji wydanej pacjentowi, a to co w księdze odmów zostało potem dopisane. Z perspektywy prawnika istotne jest to, żeby informacje zamieszczone informacji dla pacjenta uzasadniały odmowę przyjęcia do szpitala oraz zawierały zalecenia lekarskie. Z tego powodu konstrukcja wpisu w informacji dla pacjenta powinna mieć taką strukturę: przyczyna zgłoszenia się pacjenta (dolegliwość) – badania weryfikujące stan pacjenta – potwierdzenie braku wskazań do hospitalizacji – leczenie i zalecenia. Jeżeli chodzi o przyczynę zgłoszenia się pacjenta, to po opisie dolegliwości trzeba zawsze zamieścić adnotację „innych dolegliwości nie zgłasza”. Jeżeli chodzi o badania weryfikujące stan pacjenta, to sugeruję przeprowadzić badania przedmiotowe oraz badanie dodatkowe (laboratoryjne). Być może dla wielu lekarzy to oczywiste, jednakże wielokrotnie widziałem odmowy przyjęć uzasadnione tylko badaniami fizykalnymi bez przeprowadzania badań dodatkowych. Potwierdzenie braku wskazań do hospitalizacji, to wyniki badań, które wskazują na brak konieczności hospitalizacji. Opis leczenia powinien zawierać informacje o działaniach podjętych przez lekarza oraz sformułowanych wobec pacjenta zaleceń. Ważne jest to, że w zaleceniach należy zawsze umieścić zdanie: „poinformowano pacjenta, że należy pilnie zgłosić się do lekarza lub ponownie na izbę przyjęć w razie pojawienia się nowych dolegliwości, nasilenia dotychczasowych lub braku poprawy”. Radosław Tymiński Dokumentacja medyczna co do zasady po 31 grudnia 2020r. powinna być prowadzona w postacie elektronicznej -> dalsze jej prowadzenie w postaci papierowej musi być traktowane jako wyjątek. Tak stanowi przepis § 72 ust. 1 rozporządzenia Min. Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Od 1 stycznia 2021r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej wyłącznie: 1. gdy tak stanowi konkretny przepis ww. rozporządzenia, w tym a. dokumentacja zbiorcza w formie wykazu przyjęć / pracowni diagnostycznej / zabiegów / porad ambulatoryjnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej -> w podmiocie udzielającym ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych -> gdy dokumentacja indywidualna wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby oraz dokumentacja indywidualna zewnętrzna jest prowadzona w postaci elektronicznej (§ 36 ust. 2 ww. rozporządzenia); b. karta przebiegu ciąży (§ 39 ust. 2 ww. rozporządzenia) c. książeczka zdrowia dziecka (§ 68 ust. 2 ww. rozporządzenia); d. dokumentacja prowadzona przez dysponentów zespołów ratownictwa medycznego -> do dnia 31 grudnia 2021 r. (§ 72 ust. 3 ww. rozporządzenia); 2. gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej -> pojęcie to nie zostało szerzej „rozwinięte” w przepisach ww. rozporządzenia. Z informacji opublikowanej w dniu 21 grudnia 2020r. na stronie Min. Zdrowia wynika, że „przez brak warunków organizacyjno-technicznych” należy rozumieć: – stały brak rozwiązań informatycznych – czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja, czy sprzętu. wyłącznie jedna postać dokumentacji Od razu zaznaczyć należy, że dokumentacja prowadzona w jednej postaci nie może być jednocześnie prowadzona w drugiej postaci, tzn. gdy prowadzimy w postaci elektronicznej nie można jednocześnie prowadzić dokumentacji w postaci papierowej, zaś gdy prowadzimy dokumentację w postaci papierowej to nie można jednocześnie prowadzić tej samej dokumentacji w postaci elektronicznej. wyjątek -> EDM Wyjątek od powyższej „możliwości wyboru” w jakiej postaci podmiot leczniczy prowadzi dokumentację medyczną, stanowi elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) −> tzn. dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej – opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym (a także podpisem zaufanym / podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS). Aktualnie EDM stanowią: 1. informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań / o przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach -> w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala; 2. informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego -> o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych; 3. karta informacyjna z leczenia szpitalnego; 4. wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem; 5. opis badań diagnostycznych; Nadto do dokumentów co do zasady sporządzanych obowiązkowo w wersji elektronicznej należą: 1. e-ZLA (orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy); 2. e-recepta; 3. e-skierowanie (od 8 stycznia 2021r.); 4. e-ZWM (zlecenie zaopatrzenia w wyroby medyczne). adwokat Karol Kolankiewicz ———- Karol Kolankiewicz jest adwokatem – członkiem Pomorskiej Izby Adwokackiej w Gdańsku; współzałożyciel Instytutu – Specjaliści Prawa Ochrony Zdrowia; od 2008 roku nieprzerwanie świadczy pomoc prawną dla Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku; świadczy także usługi doradztwa prawnego dla podmiotów leczniczych; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych, jak również w sprawach karnych, odszkodowawczych oraz związanych z ochroną dóbr osobistych; prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych; autor licznych publikacji z zakresu prawa medycznego dla Pomorskiego Magazynu Lekarskiego, Wydawnictwa Wolters Kluwer Polska, czy Wydawnictwa Wiedza i Praktyka. KONSULTACJA LEKARSKA UROLOGICZNA/GINEKOLOGICZNA Badanie lekarskie Ustalenie diagnozy Leczenie Wystawianie dokumentów medycznych: – karta informacyjna z porady ambulatoryjnej / odmowy przyjęcia do szpitala – skierowanie na badania – skierowanie do innych placówek – skierowanie do szpitala – indywidualna karta zleceń lekarskich OPIEKA PIELĘGNIARSKA Wstępne badanie pielęgniarskie Wykonanie pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, tętna, EKG, temperatury, wzrost, waga Wykonywanie zleceń lekarskich Pobieranie materiałów do badań dodatkowych Wykonywanie badań dodatkowych Podanie leków Zmiana opatrunku Wstępna ocena działania drenów urologicznych Koordynacja postępowania z chorym PODAWANIE LEKÓW doustnie, domięśniowo, dożylnie, itp. WYKONYWANIE BADAŃ LABORATORYJNYCH w pełnym zakresie koniecznym do ustalenia rozpoznania choroby WYKONANIE BADAŃ OBRAZOWYCH Ultrasonograficznych (USG jamy brzusznej, nerek, pęcherza moczowego, stercza, jąder, moszny, USG dopplerowskie jąder i nerek, TRUS, USG macicy nieciężarnej i przydatków), Rentgenowskich (w pełnym zakresie koniecznym do ustalenia rozpoznania choroby) WYKONYWANIE PROCEDUR MEDYCZNYCH Założenie/ wymiana/ usunięcie opatrunku Usunięcie szwów pooperacyjnych Kontrola/ założenie/ wymiana/ usunięcie: cewnika pęcherzowego/ cystostomii/ nefrostomii Doraźne szycie powierzchownych ran okolicy układu moczowo-płciowego (usunięcie ciał obcych z powierzchni prącia, krocza, moszny) Od 2021 r. podstawową formą prowadzenia dokumentacji medycznej jest postać elektroniczna. Powstaje zatem pytanie – co zrobić z dokumentacją w formie papierowej? Jakie dokumenty zdigitalizować? Czy zgodnie z prawem można zniszczyć dokumentację papierową? Te i inne kwestie poruszamy – w pytaniach i odpowiedziach. Dokumentacja medyczna 2021 – jakie dokumenty powinny być w formie elektronicznej? W 2021 r. placówki medyczne mają obowiązek podłączenia się do Systemu P1. To narzuca elektroniczną formę dokumentów. Niemniej obecnie dopuszczalne jest również prowadzenie dokumentacji papierowej. Przepisy pozwalają na to w przypadku, gdy na drodze formy elektronicznej stoją niewystarczające warunki organizacyjno-techniczne. W formie papierowej może też pozostać karta przebiegu ciąży oraz książeczka zdrowia dziecka. Z digitalizacji wyłączona jest dokumentacja medyczna, która stanowi materiał archiwalny w rozumieniu art. 1 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. Jeśli jednak pozwalają na to warunki, dokumentacja medyczna (poza wskazanymi przypadkami) powinna zostać zdigitalizowana. Ponadto w formie elektronicznej powinny być wytwarzane i prowadzone: recepty, skierowania, informacje o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjentów do szpitala, informacje dla lekarzy kierujących świadczeniobiorców do poradni specjalistycznych bądź leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, karty szczepień. Jak długo należy przechowywać dokumentację medyczną? Zgodnie z Ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentację medyczną przechowuje się przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Do wyjątków należą: dokumentacja medyczna w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia (30 lat od końca roku, w którym nastąpił zgon), zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta (10 lat od końca roku, w którym wykonano zdjęcie), skierowania na badania lub zlecenia lekarza, które są przechowywane przez (5 lat od końca roku, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia), dokumentacja medyczna dotycząca dzieci do ukończenia 2. roku życia (22 lata). Jak prawidłowo digitalizować dokumenty? Zgodnie z art. 13b Ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia digitalizacja dokumentacji medycznej oznacza zmianę postaci dokumentacji medycznej prowadzonej i przechowywanej w postaci papierowej na postać elektroniczną poprzez odwzorowanie cyfrowe. Zeskanowane dokumenty będą równoważne z oryginałem pod warunkiem, że opatrzone zostaną: kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, lub podpisem osobistym przez osobę do tego upoważnioną do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej. Czy zdigitalizowane dokumenty w formie papierowej można zniszczyć? Zgodnie z przepisami ten sam dokument nie może być przechowywany jednocześnie w formie elektronicznej i papierowej. Dlatego po prawidłowym zdigitalizowaniu dokumentację należy zniszczyć w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Nie odbywa się to jednak od razu. Wcześniej należy poinformować pacjenta o digitalizacji jego dokumentacji, a także wyznaczyć mu minimum roczny termin odbioru papierowych dokumentów. Dokumentację taką może odebrać nie tylko sam pacjent, ale też jego przedstawiciel ustawowy bądź inna osoba przez niego upoważniona. Co ważne, zniszczenie papierowych dokumentów nie zwalnia z obowiązku przestrzegania terminów przechowywania dokumentacji wskazanych w art. 29. ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (wymienionych wyżej). Digitalizacja dokumentacji medycznej – komu można ją powierzyć? Art. 13b ustawy systemie informacji w ochronie zdrowia wskazuje usługodawcę jako podmiot, który może dokonać zmiany postaci dokumentacji medycznej. Wiąże się to z koniecznością autoryzacji kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Minister Zdrowia zapowiedział jednak utworzenie Centrum Digitalizacji Dokumentacji Medycznej. Taki ośrodek ma powstać w Chełmie, w województwie lubelskim. Zadaniem Centrum będzie przetworzenie istniejących dokumentów wytworzonych i funkcjonujących w na papierze do formy cyfrowej. Dzięki temu postęp prac nad digitalizacją ma być szybszy. Końcowym beneficjentem tego przedsięwzięcia będzie sam pacjent. Dzięki temu zyska on dostęp do całej dotyczącej go dokumentacji, a nie tylko tej, wytworzonej już w formie elektronicznej. Choć dla wielu może być to zaskakujące, elektroniczna dokumentacja medyczna nadal budzi emocje w środowisku lekarskim. W gronie lekarzy powoli osiągających wiek emerytalny znajdą się tacy, którzy uparcie naginają przepisy i prowadzą dokumentację medyczną w formie papierowej, a nie elektronicznej. Pewną furtką dla takiego stanu rzeczy są wyłączenia, czyli sytuacje, w których papierowa dokumentacja jest wciąż akceptowana. Czym jest Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM) i co warto wiedzieć o jej prawidłowym prowadzeniu? Dokumentacja medyczna to nic innego jak uporządkowany zbiór danych dotyczących stanu zdrowia i choroby pacjenta np. wyniki badań laboratoryjnych czy wykonane zdjęcia USG oraz informacje o udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych. Od 1 stycznia 2021 roku podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych powinny prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej. Jak to wygląda w praktyce? Przeczytaj również Ta akcja wymaga zalogowania

karta odmowy przyjęcia do szpitala